Foto: Mostphotos

Foto: Mostphotos

Død efter fejl på plejehjem:

Breelteparken har tidligere haft problemer med medicinen

90-årig kvinde døde efter i ti dage at have fået gigtmedicin dagligt i stedet for ugentligt

En beboer på det selvejende plejecenter Breelteparken i Hørsholm, en 90-årig kvinde, er død efter fejlmedicinering. Kvinden fik gigtmedicin udleveret dagligt i stedet for ugentligt og døde lørdag, fem dage efter hun 12. februar blev indlagt på sygehus. Det er ikke første gang, Breelteparken har haft problemer med håndtering af medicin: Så sent som i foråret 2016 fastlog embedslægen efter et tilsyn, at der var fejl og mangler, der indebar risiko for patientsikkerheden.

I den seneste sag er det endnu for tidligt at sige noget konkret om, hvorfor beboeren fik for meget medicin.

“Vi kan ikke udelukke en menneskelig fejl,” siger Peter Orebo Hansen, direktør i Hørsholm Kommune for Social, Sundhed og Arbejdsmarked, til Ugebladet.

En ulykkelig sag

Direktøren beskriver den tragiske hændelse som “en ulykkelig sag, som vi aldrig ønsker gentager sig”. Og den fører nu til en gennemgribende undersøgelse, både i hjemmeplejen og kommunens øvrige plejehjem. Dels for at finde fejlen, men også for at forhindre, at det sker igen.

“Vi undersøger procedurerne, men kigger også på, om de personer, der skal håndtere medicinen, er gode nok til det,” fortæller Peter Orebo Hansen og tilføjer:

“Medicinhåndtering er et vigtigt område. Der er rigtig meget medicin i spil. Så der kan opstå utilsigtede hændelser.”

Internt og eksternt tjek

Der bliver tale om både en intern og ekstern granskning af, hvad der førte til den fatale fejl.

For idet Hørsholm Kommune har anmeldt hændelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed (tidligere embedslægeinstitutionen, red.) vil der også fra denne myndigheds side blive foretaget en undersøgelse af sagen.

Otte fejl og mangler

I maj 2016 påtalte embedslægen i en tilsynsrapport i alt otte fejl og mangler. Blandt andet fandt man uoverensstemmelse mellem antal doserede tabletter og beboernes medicinskema.

Helle Jensen, forstander på Breelteparken, ægrede sig over tilsynsrapporten og bebudede, at der på baggrund af kritikken er lavet en handleplan.

“Der er ændret nogle arbejdsgange, hvor vi har skabt fred og ro for medarbejderne, der sidder med medicinen, ligesom vi er to, der tjekker, når der er medicinændringer for en beboer,” sagde Helle Jensen dengang til Ugebladet.

Breelteparkens bestyrelsesformand og formand for Social- og seniorudvalget, Thorkild Gruelund (K), befinder sig lige nu på ferie i Spanien og ønsker ikke at kommentere hændelsen. Han henviser i stedet til direktør Peter Orebo Hansen, men vil dog gerne citeres for, at der er tale om en tragisk hændelse.

FEJLENE PÅ BREELTEPARKEN

Embedslægens fandt i 2015 følgende problemer ved stikprøve hos tre borgere med komplekse pleje- og behandlingsbehov på Omsorgscentret Breelteparken:

* I et tilfælde manglede der dokumentation om aftaler med lægen om opfølgning på en behandling
* I et tilfælde manglede der beskrivelse af pleje og behandling i forhold til borgerens aktuelle situation
* I to tilfælde var der ikke overensstemmelse mellem et medicinpræparats akutelle handelsnavn og det, der stod opgivet på medicinskemaet
* I et tilfælde var der uoverensstemmelse mellem label på ordineret medicin og medicinskemaet
* I to tilfælde var der uoverensstemmelse mellem antal doserede tabletter og medicinskemaet
* I et tilfælde manglede en borgers præparat i medicinbeholdningen
* I et tilfælde var der uaktuel medicin i medicinbeholdningen
* I et tilfælde manglede der sundhedsfaglig dokumentation for indhentet informeret samtykke til behandling og pleje.

Publiceret 20 February 2018 15:00